必須緊急性の有無
（主治医様のご判断）

有無未選択

必須罹患眼の痛みの有無

有無未選択

必須希望日

※最短初診枠は上記カレンダーからご確認の上、希望日の入力をお願いいたします。
※日曜・祝日は休診日となります。その他の休診日についてはこちらをご確認ください。
→休診日のお知らせ

当院受診歴の有無

有無未選択

必須予約日確認

すでに当クリニックに飼い主様よりご連絡頂いており、その予約日が当クリニックで確定している場合のみ、【予約日確定済み】にチェックを入れて下さい。それ以外は【予約日未確定】にチェックを入れて下さい。
予約日確定済み予約日未確定

必須初診申し込みの際の
予約日時の連絡方法

当クリニックから貴院への連絡を希望する当クリニックから直接、飼い主様への連絡を希望する

必須貴院名

必須先生のお名前

必須主治医様メールアドレス

必須TEL

必須FAX

携帯電話

必須検査結果の報告方法

電話報告
※主治医様のご質問にもお答えさせて頂きます
診断書報告
※合わせての電話報告はございません
※診断書の発行には通常、診察日から1週間程度要します

必須一般血液検査、
胸部レントゲン等が
必要な場合（術前検査等）

眼科クリニックにて実施希望主治医様にて実施希望どちらでもよい

必須飼い主様氏名

飼い主様住所

※郵便番号とお住まい（都道府県・市町村）をご入力ください

飼い主様固定電話

飼い主様携帯電話

必須来院予定者

飼い主様のみ飼い主様 と主治医主治医のみ

必須動物の名前

必須動物生年月日

必須動物種類

動物品種

必須動物性別

オス去勢オスメス避妊メス未選択

必須体重

必須現在使用の点眼薬

必須既往歴

必須どうぶつの性格※

大人しい普通怖がり攻撃性あり
性格について追記が有りましたら下記にご記入お願い致します。
例) 病院では毎回口輪をしていますが、家では大人しく点眼できます など

必須紹介病院様側での眼圧検査

可能不可未選択

必須お持ちの眼圧計※

トノペンＸＬトノペンAviaトノベットトノベットPlusその他持っていない未選択

必須眼圧（数値mmHg）

右　　mmHg　　眼圧 右 未実施

必須眼圧（数値mmHg）

左　　mmHg　　眼圧 左 未実施

必須シルマー涙試験
（数値mm/分）

右　　mm/分　　シルマー涙試験 右未実施

必須シルマー涙試験
（数値mm/分）

左　　mm/分　　シルマー涙試験 左 未実施

必須視覚の有無※

右 ありなし未実施

必須視覚の有無※

左 ありなし未実施

必須目の症状と期間や現在の
治療について（詳しく）

仮診断名

紹介理由

添付画像

患者様の眼の緊急度や状態の把握のために、動物の外観写真または水晶体疾患、緑内障、眼内腫瘍を含めた眼内疾患の場合には、眼の超音波検査写真などをご添付いただければ緊急性の判断の一助となります。
ご協力のほど、なにとぞ宜しくお願い申し上げます。
※ファイルサイズ32MBまでになります。